تشنج المهبل انقباض لا إرادي لعضلات قاع الحوض — انعكاس وقائي، لا مهبل ضيّق تشريحياً. ويستطيع توكسين البوتولينوم أن يُهدّئ هذا الانعكاس بضعة أشهر، وتلك الفترة الهادئة نافذة لإعادة التعلّم لا شفاء بحد ذاته. وموضعه بعد علاجات الخط الأول حين تُجرَّب بإنصاف، لا بدلاً منها.
ما هو تشنج المهبل فعلاً
في اللحظة التي يُحاوَل فيها الإيلاج أو حتى يُتوقَّع، تنقبض العضلات المحيطة بمدخل المهبل دون إذن. وتتراوح النتيجة بين الحرقة والإحساس بالاصطدام بجدار، وبين استحالة الإيلاج تماماً. والتشريح تحت ذلك طبيعي في معظم الحالات؛ ولهذا يكشف فحص غير متعجّل مهبلاً بعرض عادي تحرسه عضلة لا تُرخي قبضتها.
والدائرة تُغذّي نفسها: الخوف من الألم يولّد الانقباض، والانقباض يولّد الألم، والألم يؤكد الخوف. بعض النساء لم يستطعن تحمّل الإيلاج قط؛ وأخريات تبدأ مشكلتهن بعد الولادة أو بعد جراحة أو التهاب أو جفاف هرموني أو أي تجربة مؤلمة. وتضعه تصنيفات منظمة الصحة العالمية ضمن اضطرابات الألم والإيلاج الجنسية، وهذا الإطار مهم لأنه يعامل الحالة بوصفها اضطراباً حقيقياً لا مسألة استرخاء أو بذل مزيد من الجهد. لا أحد يختار هذا الانعكاس ولا أحد يُقنع نفسه بالتخلي عنه.
ما يجب تجربته أولاً
الخطوة الأولى البحث عن مصدر ألم قابل للعلاج، لأن ألماً مستمراً سيُفشل كل علاج آخر. الحزاز المتصلب، وألم الفرج، وندبة بضع العجان غير الملتئمة، وترقق النسيج الهرموني، والانتباذ البطاني الرحمي، والالتهابات المتكررة، كلها تستحق الاستبعاد أو العلاج قبل التخطيط لأي شيء آخر.
ثم يأتي العمل الذي يساعد معظم النساء. العلاج الطبيعي لقاع الحوض في تشنج المهبل تدريب على الإرخاء لا على التقوية — تعلّم إطلاق عضلات تعمل أصلاً أكثر مما ينبغي. وتمارين كيجل هنا في الاتجاه الخاطئ وكثيراً ما تزيد الأمر سوءاً. وإلى جانب ذلك تستخدم المرأة بنفسها برنامجاً متدرجاً من الموسّعات، بإيقاعها الخاص، دون أن يضع أحد آخر الجدول الزمني. ويتناول العلاج النفسي الجنسي الخوف الذي يقود الانعكاس، ويمكن لمخدر موضعي أن يخفف حدّة المحاولات الأولى. وإذا أُعطي هذا المزيج بضعة أشهر ونُفّذ كما ينبغي فهو كافٍ لنسبة كبيرة من النساء، ولا يحتاج إلى حقنة كي ينجح.
أين يقع توكسين البوتولينوم
حالتان تجعلانه مفيداً حقاً. الأولى حين تكون المرأة قد أدّت عمل الخط الأول بصدق ومع ذلك لا تتجاوز نقطة معينة. والثانية حين يكون التشنج شديداً منذ البداية إلى حدّ استحالة إدخال إصبع أو أصغر موسّع، فلا يجد برنامج إعادة التدريب نقطة يبدأ منها.
يُحقن التوكسين في الحزم المشدودة من العضلة الرافعة للشرج وفي عضلات المدخل، فيقلل قدرة العضلة على الانقباض نحو ثلاثة إلى أربعة أشهر. هذه هي الآلية كاملة: لا يوسّع شيئاً، ولا يزيل الخوف، ولا يُصلح نسيجاً. إنه يشتري فترة يكون فيها الإيلاج ممكناً جسدياً وغير مؤلم، كي يراكم الدماغ الخبرات التي تكتب فوق الانعكاس. وبغير برنامج منظم من الموسّعات والعلاج داخل تلك النافذة، يعود الانعكاس عادةً مع تعافي العضلة.
كيف يجري العلاج
لأن العضلة يجب أن تكون مسترخية كي تصل الحقنة إلى الحزمة الصحيحة، يكفي عند كثير من السيدات تخدير موضعي أو سطحي وتُعطى الحقنة عندئذٍ في عيادتنا؛ أما إذا كان الاسترخاء الأعمق مرغوباً أو لازماً فتُجرى تحت تخدير عميق في مستشفى Acıbadem الشريك، لأن التخدير العميق والكلي يُعطى دائماً في المستشفى. وتشرح مقالتنا عن الاختيار بين التخدير الموضعي والكلي كيف يُتخذ هذا القرار. وعند استخدام التخدير العميق، يجمع كثير من الجراحين الحقن مع توسيع لطيف متدرج أثناء نومك ومع مخدر موضعي طويل المفعول، حتى يمكن استخدام أول موسّع خلال يوم أو يومين لا بعد أسابيع.
ويظهر المفعول خلال أيام إلى نحو أسبوعين. والبرنامج الذي يلي هو ما يحدد النتيجة، وينبغي ترتيبه قبل الحقن لا بعده. والآثار الجانبية خفيفة وعابرة في العادة: كدمات، وفترة من ضعف قاع الحوض، وعند أقلية من النساء تسرب بولي جهدي أو صعوبة في ضبط الغازات، وكلها تزول مع زوال مفعول التوكسين.
ماذا تقول الأدلة بصدق
الخبرة المنشورة مشجّعة لكنها ليست قوية. معظمها سلاسل حالات ودراسات صغيرة ذات اختيار مؤاتٍ؛ والمقارنات العشوائية مقابل حقنة وهمية قليلة. وثمة صعوبة حقيقية في التفسير أيضاً: كل بروتوكول منشور يجمع التوكسين مع التوسيع والعلاج، فلا يمكن فصل مساهمة الحقنة وحدها فصلاً نظيفاً عن البرنامج المبني حولها.
وفي معظم البلدان يُعدّ هذا الاستخدام خارج دواعي الاستعمال المسجلة، أي أن الدواء مرخّص لكن ليس لتشنج المهبل تحديداً. وهذا ليس حجة ضده — فجزء كبير من الطب المقبول خارج التسجيل — لكنه سبب لأن يكون حديث الموافقة صريحاً لا مرَّ عليه مرور الكرام. وبعض النساء يحتجن حقنة ثانية؛ ومن يُكملن إعادة التدريب لا يحتجن عادةً تكراراً غير محدود، والعلاج الذي يتجه نحو اعتماد دائم على الحقن علامة على أن البرنامج المحيط به لا يعمل.
متى لا يكون الجواب توكسين البوتولينوم
هو الجواب الخاطئ ما دام سبب ألم قابل للعلاج لم يُعالَج بعد، وما دام علاج الخط الأول قد ذُكر ذكراً لا جُرّب فعلاً. وهو الجواب الخاطئ أيضاً حين يكون الجدول الزمني ملكاً لشخص آخر. تُجلب النساء أحياناً إلى العيادة أمام موعد زواج يقترب أو تحت ضغط عائلي؛ والانعكاس الذي يُعالَج هو استجابة لانعدام الشعور بالأمان — والموافقة تحت ضغط كهذا تنبئ بنتيجة سيئة، والصدق أن يُقال ذلك.
وحيث توجد صدمة لم تُعالَج، يأتي الدعم النفسي أولاً أو بالتوازي، لا لاحقاً كإضافة اختيارية. وهناك حدّ لا تتجاوزه أي حقنة: إرخاء العضلة لا يصنع رغبة ولا ثقة ولا شعوراً بالأمان. وحيث تكون هذه هي المشكلة الحقيقية، فإن علاج العضلة سيخيّب ظن الجميع — ومعرفة ذلك قبل خير من معرفته بعد.
أين يُجرى العلاج
علاج تشنّج المهبل ليس إجراءً جراحياً. فالفحص وعلاج قاع الحوض والتوسيع التدريجي والدعم النفسي الجنسي كلها تتم في عيادتنا في باهتشه شهير، ويمكن أن يُعطى حقن توكسين البوتولينوم هناك أيضاً عندما يكفي التخدير الموضعي. أما إذا لزم التخدير العميق أو الكلي فيُجرى الحقن في المستشفى الشريك Acıbadem، وهي مجموعة مستشفيات معترف بها دولياً وحاصلة على اعتماد JCI: فالتخدير العميق والكلي يُعطى دائماً في المستشفى، ولا يُعطى أبداً في العيادة.
المصادر: ESHRE وHFEA وWHO والإرشادات المعتمدة في طب الإنجاب. هذه المقالة للتثقيف العام ولا تُغني عن الاستشارة الطبية. راجعها Assist. Prof. Dr. Muzaffer Uçarer (أمراض النساء والتوليد · أطفال الأنابيب وطب الإنجاب)، UCARER Women’s Health, Istanbul.
