Вагинизм — это непроизвольное сокращение мышц тазового дна, защитный рефлекс, а не анатомически узкое влагалище. Ботулинический токсин способен утихомирить этот рефлекс на несколько месяцев, и этот спокойный период является окном для переобучения, а не лечением сам по себе. Его место — после честно испробованной терапии первой линии, а не вместо неё.
Что такое вагинизм на самом деле
В момент, когда попытка проникновения совершается или лишь предвосхищается, мышцы вокруг входа во влагалище сжимаются без разрешения. Результат варьирует от жжения и ощущения удара в стену до полной невозможности проникновения. Анатомия под этим почти всегда нормальна: неторопливый осмотр часто обнаруживает влагалище обычной ширины, охраняемое мышцей, которая не отпускает.
Круг поддерживает сам себя: страх боли рождает напряжение, напряжение рождает боль, а боль подтверждает страх. Одни женщины никогда не могли перенести проникновение; у других проблема появляется после родов, операции, инфекции, гормональной сухости или любого болезненного опыта. Классификация ВОЗ относит это состояние к расстройствам сексуальной боли и проникновения, и такая рамка важна: она рассматривает его как настоящее расстройство, а не как вопрос расслабления или большего старания. Этот рефлекс никто не выбирает, и уговорить себя от него отказаться невозможно.
Что нужно попробовать сначала
Первый шаг — искать устранимый источник боли, потому что продолжающаяся боль сведёт на нет любое другое лечение. Склерозирующий лишай, вульводиния, незажившая рана после эпизиотомии, гормональное истончение тканей, эндометриоз или повторяющиеся инфекции должны быть исключены или пролечены до того, как планируется что-либо ещё.
Затем идёт работа, которая помогает большинству женщин. Физиотерапия тазового дна при вагинизме — это обучение расслаблению, а не укреплению: умение отпускать мышцы, которые и так перерабатывают. Упражнения Кегеля здесь направлены в противоположную сторону и часто ухудшают положение. Рядом с этим идёт постепенная программа вагинальных расширителей, которую женщина выполняет сама, в своём темпе, и график не устанавливает никто другой. Психосексуальная терапия работает со страхом, питающим рефлекс, а местный анестетик способен смягчить первые попытки. При нескольких месяцах и правильном исполнении этого сочетания достаточно значительной части женщин, и никакая инъекция для его действия не нужна.
Где место ботулиническому токсину
Он по-настоящему полезен в двух ситуациях. Первая: женщина честно проделала работу первой линии и всё равно не продвигается дальше определённой точки. Вторая: спазм с самого начала настолько силён, что невозможен даже палец или самый маленький расширитель, и программе переобучения просто не с чего начать.
Токсин вводят в напряжённые пучки мышцы, поднимающей задний проход, и в мышцы вокруг входа, где он снижает способность к сокращению примерно на три-четыре месяца. В этом и весь механизм: он ничего не расширяет, не убирает страх и не восстанавливает ткани. Он покупает период, когда проникновение физически возможно и не причиняет боли, чтобы мозг накопил опыт, переписывающий рефлекс. Без структурированной программы расширителей и терапии внутри этого окна рефлекс, как правило, возвращается вместе с восстановлением мышцы.
Как проходит лечение
Поскольку мышца должна быть расслаблена, чтобы укол попал в нужный пучок, многим женщинам достаточно поверхностной или местной анестезии, и тогда инъекция выполняется в нашей клинике; если требуется или предпочтительно более глубокое расслабление, её делают под седацией в нашей больнице-партнёре Acıbadem, поскольку седация и общий наркоз всегда проводятся в больнице. Наша статья о выборе между местной и общей анестезией объясняет, как принимается это решение. При седации многие хирурги сочетают инъекцию с бережным постепенным расширением во сне и с местным анестетиком длительного действия, чтобы первый расширитель можно было использовать через день-два, а не через недели.
Эффект развивается за несколько дней и до примерно двух недель. Результат решает та программа, которая следует дальше, и договориться о ней нужно до инъекции, а не после. Побочные эффекты обычно лёгкие и временные: синяки, период слабости тазового дна, а у меньшинства женщин — подтекание мочи при нагрузке или трудности с удержанием газов; всё это уходит по мере ослабления действия токсина.
Что честно говорят доказательства
Опубликованный опыт обнадёживает, но он не силён. В основном это серии случаев и небольшие исследования с благоприятным отбором; рандомизированных сравнений с плацебо-инъекцией мало. Есть и настоящая трудность интерпретации: каждый описанный протокол сочетает токсин с расширением и терапией, поэтому вклад одной лишь инъекции невозможно чисто отделить от построенной вокруг неё программы.
В большинстве стран это применение является офф-лейбл: препарат зарегистрирован, но не именно для вагинизма. Это не довод против — значительная часть принятой медицины назначается офф-лейбл, — но это причина вести разговор о согласии прямо, а не вскользь. Некоторым женщинам нужна вторая инъекция; те, кто доводит переобучение до конца, обычно не нуждаются в бесконечных повторах, а лечение, которое движется к постоянной зависимости от уколов, показывает, что программа вокруг него не работает.
Когда ответ не в ботулиническом токсине
Это неверный ответ, пока не устранена излечимая причина боли и пока лечение первой линии было скорее упомянуто, чем действительно проведено. Это неверный ответ и тогда, когда график принадлежит кому-то другому. Женщин иногда приводят в клинику к приближающейся дате свадьбы или под давлением семьи; но рефлекс, который лечат, есть ответ на ощущение небезопасности — согласие, данное под таким давлением, предсказывает плохой результат, и честно об этом сказать.
Там, где есть непроработанная травма, психологическая поддержка идёт первой или параллельно, но никогда не после как необязательное дополнение. И есть предел, которого не касается ни одна инъекция: расслабление мышцы не создаёт ни желания, ни доверия, ни чувства безопасности. Там, где настоящая проблема именно в этом, лечение мышцы разочарует всех участников — и знать об этом лучше заранее, чем потом.
Где проводится лечение
Лечение вагинизма не является хирургической операцией. Осмотр, терапия мышц тазового дна, постепенное расширение и психосексуальная поддержка проходят в нашей клинике в районе Бахчешехир, и инъекцию ботулинического токсина также можно сделать там, если достаточно местной анестезии. Если нужна седация или общий наркоз, инъекция выполняется в нашей больнице-партнёре Acıbadem, международно признанной группе больниц с аккредитацией JCI: седация и общий наркоз всегда проводятся в больнице и никогда — в клинике.
Источники: ESHRE, HFEA, WHO и признанные рекомендации репродуктивной медицины. Эта статья предназначена для общего просвещения и не заменяет врачебную консультацию. Проверено Assist. Prof. Dr. Muzaffer Uçarer (акушерство и гинекология · ЭКО и репродуктивная медицина), UCARER Women’s Health, Istanbul.
