Vajinismusta Botulinum Toksini: Ne Yapar, Ne Yapmaz

Vajinismus, pelvik taban kaslarının istem dışı kasılmasıdır — yapısal olarak dar bir vajen değil, koruyucu bir refleks. Botulinum toksini bu refleksi birkaç ay boyunca susturabilir ve o sessiz dönem başlı başına bir tedavi değil, yeniden öğrenme için açılmış bir penceredir. Yeri, birinci basamak tedaviler hakkıyla denendikten sonradır; onların yerine değil.

Vajinismus gerçekte nedir

Girişim denendiği ya da yalnızca beklendiği anda vajen girişindeki kaslar izin almadan kasılır. Sonuç, yanma ve bir duvara çarpma hissinden, girişimin tümüyle imkânsız olmasına kadar değişir. Altta yatan anatomi hemen her zaman normaldir; aceleye getirilmemiş bir muayenede çoğu kez olağan genişlikte bir vajen ile onu bırakmayan bir kas görülür.

Döngü kendi kendini besler: ağrı korkusu koruyucu kasılma yaratır, kasılma ağrı yaratır, ağrı da korkuyu doğrular. Bazı kadınlar hiçbir zaman girişime izin verememiştir; bazılarında sorun doğumdan, bir ameliyattan, bir enfeksiyondan, menopoza bağlı kuruluktan ya da herhangi bir ağrılı deneyimden sonra başlar. WHO sınıflaması bunu cinsel ağrı-girişim bozuklukları arasına koyar ve bu çerçeve önemlidir; çünkü durumu “gevşemek” ya da “daha çok çabalamak” meselesi değil, gerçek bir bozukluk olarak ele alır. Bu refleksi kimse seçmez ve kimse kendini ondan söz ile vazgeçiremez.

Önce denenmesi gerekenler

İlk adım, tedavi edilebilir bir ağrı kaynağı aramaktır; çünkü devam eden bir ağrı diğer bütün tedavileri boşa çıkarır. Liken skleroz, vulvodini, iyileşmemiş bir epizyotomi ya da yırtık, dokunun hormonal incelmesi, endometriozis veya yineleyen enfeksiyon — başka bir şey planlanmadan önce hepsinin dışlanması ya da tedavi edilmesi gerekir.

Ardından kadınların çoğuna yarayan çalışma gelir. Vajinismusta pelvik taban fizyoterapisi güçlendirme değil gevşetme eğitimidir — zaten fazla çalışan kasları bırakmayı öğrenmek. Kegel egzersizleri burada yanlış yöndedir ve çoğu kez durumu kötüleştirir. Bunun yanında kademeli vajinal dilatatör programı kadının kendisi tarafından, kendi hızında ve takvimi bir başkası belirlemeden uygulanır. Psikoseksüel terapi refleksi besleyen korkuyu ele alır; lokal anestezik krem ise ilk denemelerin keskinliğini alabilir. Birkaç ay verilip düzgün uygulandığında bu birleşim kadınların büyük bölümü için yeterlidir ve işe yaramak için bir enjeksiyona ihtiyaç duymaz.

Botulinum toksininin yeri

İki durumda gerçekten yararlıdır. Birincisi, kadın birinci basamak çalışmayı dürüstçe yapmış ve belirli bir noktadan öteye hâlâ geçemiyorsa. İkincisi, spazm en baştan öyle güçlüdür ki bir parmak ya da en küçük dilatatör bile mümkün değildir; yani yeniden öğrenme programının başlayacak bir yeri yoktur.

Toksin, levator ani kasının gergin bantlarına ve girişi çevreleyen kaslara enjekte edilir; orada kasın kasılma yeteneğini yaklaşık üç ilâ dört ay boyunca azaltır. Mekanizmanın tamamı budur: hiçbir şeyi genişletmez, korkuyu ortadan kaldırmaz, doku onarmaz. Girişimin fiziksel olarak mümkün ve ağrısız olduğu bir dönem kazandırır; böylece beyin, refleksin üzerine yazacak deneyimleri biriktirebilir. O pencerenin içinde yapılandırılmış bir dilatatör ve terapi programı yoksa kas toparlandıkça refleks de genellikle geri döner.

Tedavi nasıl uygulanır

Enjeksiyonun doğru banda yerleşebilmesi için kasın gevşemiş olması gerekir; pek çok hastada topikal ya da lokal anestezi bunun için yeterlidir ve enjeksiyon kliniğimizde uygulanır. Daha derin bir gevşeme tercih ediliyor veya gerekiyorsa işlem, Acıbadem ortak hastanemizde sedasyon altında yapılır — çünkü sedasyon ve genel anestezi her zaman hastanede verilir. Bu seçimin nasıl yapıldığını lokal ile genel anestezi arasındaki seçim yazımızda anlatıyoruz. Sedasyon kullanıldığında pek çok cerrah enjeksiyonu, siz uyurken yapılan nazik ve kademeli bir genişletmeyle ve uzun etkili lokal anestezikle birleştirir; böylece ilk dilatatör haftalar sonra değil bir iki gün içinde kullanılabilir.

Etki birkaç gün ile iki hafta arasında ortaya çıkar. Sonucu belirleyen kısım, ardından gelen programdır ve bu program enjeksiyondan sonra değil önce ayarlanmalıdır. Yan etkiler genellikle hafif ve geçicidir: morarma, bir süre pelvik taban güçsüzlüğü ve kadınların bir azınlığında stres tipi idrar kaçırma ya da gaz tutmada güçlük; hepsi toksinin etkisi geçtikçe düzelir.

Kanıt dürüstçe ne söylüyor

Yayımlanmış deneyim umut verici, ama güçlü değil. Büyük bölümü seçilmiş hasta gruplarından oluşan olgu serileri ve küçük çalışmalardır; plasebo enjeksiyonuyla karşılaştıran randomize çalışma sayısı azdır. Sonuçları yorumlamada gerçek bir güçlük de vardır: bildirilen her protokol toksini genişletme ve terapiyle birlikte uygular, dolayısıyla enjeksiyonun tek başına katkısı, çevresine kurulan programdan temiz biçimde ayrılamaz.

Bu kullanım çoğu ülkede endikasyon dışıdır; yani ilaç ruhsatlıdır ama özellikle vajinismus için değildir. Bu ona karşı bir argüman değildir — kabul görmüş tıbbın önemli bir bölümü endikasyon dışıdır — ancak onam konuşmasının üstünkörü geçilmeyip açıkça yapılmasını gerektirir. Bazı kadınlarda ikinci bir enjeksiyon gerekir; yeniden öğrenme programını tamamlayanların çoğunda süresiz tekrara ihtiyaç olmaz ve enjeksiyona kalıcı bağımlılığa doğru giden bir tedavi, çevresindeki programın işlemediğinin işaretidir.

Cevabın botulinum toksini olmadığı durumlar

Tedavi edilebilir bir ağrı nedeni henüz ele alınmamışsa ve birinci basamak tedavi gerçekten denenmek yerine yalnızca ağızdan geçirilmişse yanlış cevaptır. Takvim bir başkasına aitse de yanlış cevaptır. Kadınlar bazen yaklaşan bir düğün tarihine karşı ya da aile baskısıyla kliniğe getirilir; oysa tedavi edilen refleks, güvende hissetmemenin bir yanıtıdır — bu tür bir baskı altında verilen onam kötü sonucun habercisidir ve dürüst olan, bunu söylemektir.

Tedavi edilmemiş bir travma varsa psikolojik destek önce ya da eşzamanlı gelir; sonradan eklenen isteğe bağlı bir ek değildir. Ve hiçbir enjeksiyonun dokunamadığı bir sınır vardır: bir kası gevşetmek istek, güven ya da emniyet duygusu yaratamaz. Asıl sorun bunlarsa kası tedavi etmek herkesi hayal kırıklığına uğratır; bunu sonradan değil, önceden bilmekte yarar vardır.

Tedavi nerede yapılır

Vajinismus tedavisi cerrahi bir işlem değildir. Muayene, pelvik taban tedavisi, kademeli dilatasyon ve psikoseksüel destek Bahçeşehir’deki kliniğimizde yapılır; botulinum toksini enjeksiyonu da lokal anestezinin yeterli olduğu durumlarda orada uygulanabilir. Sedasyon ya da genel anestezi gerekiyorsa enjeksiyon, uluslararası alanda tanınan ve JCI akreditasyonuna sahip Acıbadem ortak hastanemizde yapılır: sedasyon ve genel anestezi her zaman hastanede verilir, klinikte asla verilmez.

Kaynaklar: ESHRE, HFEA, WHO ve kabul görmüş üreme tıbbı kılavuzları. Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi muayenenin yerini tutmaz. Dr. Öğr. Üyesi Muzaffer Uçarer (Kadın Hastalıkları ve Doğum · Tüp Bebek ve Üreme Tıbbı), UCARER Women’s Health, Istanbul tarafından incelenmiştir.