Botulinumtoxin bei Vaginismus: Was es leisten kann und was nicht

Vaginismus ist ein unwillkürliches Anspannen der Beckenbodenmuskulatur — ein Schutzreflex und keine anatomisch enge Scheide. Botulinumtoxin kann diesen Reflex für einige Monate beruhigen, und diese ruhige Phase ist ein Fenster zum Wiedererlernen, keine Heilung für sich. Sein Platz liegt nach den Erstlinientherapien, nicht an deren Stelle.

Was Vaginismus tatsächlich ist

In dem Moment, in dem eine Penetration versucht oder auch nur erwartet wird, ziehen sich die Muskeln rund um den Scheideneingang ungefragt zusammen. Das Ergebnis reicht von Brennen und dem Gefühl, gegen eine Wand zu stoßen, bis dahin, dass Penetration vollständig unmöglich ist. Die darunterliegende Anatomie ist fast immer normal; eine unaufgeregte Untersuchung zeigt häufig eine Scheide von gewöhnlicher Weite, bewacht von einem Muskel, der nicht loslässt.

Der Kreis erhält sich selbst: Angst vor Schmerz erzeugt Anspannung, Anspannung erzeugt Schmerz, und der Schmerz bestätigt die Angst. Manche Frauen konnten Penetration nie zulassen; bei anderen beginnt das Problem nach einer Geburt, nach einer Operation, nach einer Infektion, nach einer hormonellen Trockenheit oder nach einer schmerzhaften Erfahrung. Die Klassifikation der WHO ordnet den Zustand den sexuellen Schmerz-Penetrationsstörungen zu, und diese Einordnung ist wichtig, weil sie ihn als echte Störung behandelt und nicht als Frage des Entspannens oder des besseren Bemühens. Diesen Reflex wählt niemand, und niemand redet sich selbst daraus heraus.

Was zuerst versucht werden muss

Der erste Schritt ist die Suche nach einer behandelbaren Schmerzquelle, denn ein fortbestehender Schmerz macht jede andere Behandlung zunichte. Lichen sclerosus, Vulvodynie, eine nicht verheilte Dammnaht, eine hormonelle Ausdünnung des Gewebes, Endometriose oder wiederkehrende Infektionen gehören ausgeschlossen oder behandelt, bevor irgendetwas anderes geplant wird.

Dann folgt die Arbeit, die den meisten Frauen hilft. Beckenbodenphysiotherapie bei Vaginismus ist Entspannungs- und kein Kräftigungstraining — das Loslassen ohnehin überarbeiteter Muskeln. Kegelübungen weisen hier in die falsche Richtung und verschlimmern die Lage oft. Daneben wird ein abgestuftes Programm mit Dilatatoren von der Frau selbst angewendet, in ihrem eigenen Tempo, ohne dass jemand anderes den Zeitplan bestimmt. Eine sexualtherapeutische Begleitung bearbeitet die Angst, die den Reflex antreibt, und ein örtlich betäubendes Präparat kann den ersten Versuchen die Schärfe nehmen. Über mehrere Monate konsequent durchgeführt, genügt diese Kombination einem großen Teil der Frauen — ganz ohne Injektion.

Wo Botulinumtoxin hineingehört

Zwei Situationen machen es wirklich sinnvoll. Die erste: Eine Frau hat die Erstlinienarbeit ernsthaft geleistet und kommt an einem bestimmten Punkt dennoch nicht weiter. Die zweite: Der Spasmus ist von Anfang an so stark, dass selbst ein Finger oder der kleinste Dilatator unmöglich ist — das Übungsprogramm hat also gar keinen Anfangspunkt.

Das Toxin wird in die verspannten Anteile des Musculus levator ani und in die Muskeln rund um den Eingang injiziert und mindert dort die Kontraktionsfähigkeit für etwa drei bis vier Monate. Das ist der gesamte Wirkmechanismus: Es weitet nichts, es nimmt keine Angst und es repariert kein Gewebe. Es verschafft einen Zeitraum, in dem Penetration körperlich möglich und nicht mehr schmerzhaft ist, damit das Gehirn Erfahrungen sammeln kann, die den Reflex überschreiben. Ohne ein strukturiertes Dilatator- und Therapieprogramm in diesem Fenster kehrt der Reflex mit der Erholung des Muskels meist zurück.

Wie die Behandlung abläuft

Weil der Muskel entspannt sein muss, damit die Injektion im richtigen Strang landet, genügt bei vielen Frauen eine topische oder örtliche Betäubung, und die Injektion erfolgt dann in unserer Klinik; ist eine tiefere Entspannung gewünscht oder nötig, wird sie in unserem Acıbadem-Partnerkrankenhaus unter Sedierung durchgeführt, denn Sedierung und Vollnarkose werden immer im Krankenhaus verabreicht. Unser Beitrag zur Wahl zwischen Lokalanästhesie und Vollnarkose erklärt, wie diese Entscheidung getroffen wird. Wird sediert, verbinden viele Operateure die Injektion mit einer behutsamen, schrittweisen Dehnung im Schlaf und mit einem lang wirksamen Lokalanästhetikum, sodass der erste Dilatator innerhalb von ein bis zwei Tagen statt erst nach Wochen benutzt werden kann.

Die Wirkung setzt über einige Tage bis etwa zwei Wochen ein. Über das Ergebnis entscheidet das anschließende Programm, und dieses sollte vor der Injektion vereinbart sein und nicht danach. Nebenwirkungen sind meist mild und vorübergehend: blaue Flecken, eine Phase der Beckenbodenschwäche und bei einer Minderheit ein leichtes Harnträufeln unter Belastung oder Schwierigkeiten, Winde zu halten — all das bildet sich mit dem Nachlassen des Toxins zurück.

Was die Evidenz ehrlich hergibt

Die veröffentlichte Erfahrung ist ermutigend, aber nicht stark. Sie besteht überwiegend aus Fallserien und kleinen Studien mit günstiger Auswahl; randomisierte Vergleiche gegen eine Placeboinjektion sind selten. Hinzu kommt eine echte Deutungsschwierigkeit: Jedes berichtete Protokoll kombiniert das Toxin mit Dehnung und Therapie, sodass sich der Beitrag der Injektion allein nicht sauber vom umgebenden Programm trennen lässt.

In den meisten Ländern handelt es sich um eine Off-Label-Anwendung: Das Medikament ist zugelassen, aber nicht eigens für Vaginismus. Das spricht nicht dagegen — ein erheblicher Teil anerkannter Medizin ist off-label —, verlangt aber ein ausdrückliches statt eines beiläufigen Aufklärungsgesprächs. Manche Frauen brauchen eine zweite Injektion; wer das Übungsprogramm abschließt, benötigt meist keine unbegrenzte Wiederholung, und eine Behandlung, die auf dauerhafte Abhängigkeit von Injektionen zusteuert, zeigt an, dass das Programm ringsherum nicht funktioniert.

Wann Botulinumtoxin die falsche Antwort ist

Es ist die falsche Antwort, solange eine behandelbare Schmerzursache nicht angegangen wurde und solange die Erstlinienbehandlung eher erwähnt als tatsächlich durchgeführt worden ist. Es ist ebenso die falsche Antwort, wenn der Zeitplan jemand anderem gehört. Frauen werden mitunter gegen einen nahenden Hochzeitstermin oder unter familiärem Druck in die Sprechstunde gebracht; der behandelte Reflex ist jedoch eine Antwort auf fehlende Sicherheit — eine unter solchem Druck gegebene Zustimmung sagt ein schlechtes Ergebnis voraus, und redlich ist es, das auszusprechen.

Wo eine unbehandelte Traumatisierung besteht, gehört psychologische Unterstützung an den Anfang oder daneben, niemals als optionale Zugabe hinterher. Und es gibt eine Grenze, die keine Injektion überschreitet: Einen Muskel zu entspannen erzeugt weder Verlangen noch Vertrauen noch das Gefühl von Sicherheit. Wo genau das fehlt, wird die Behandlung des Muskels alle Beteiligten enttäuschen — und das weiß man besser vorher als nachher.

Wo die Behandlung stattfindet

Die Vaginismus-Behandlung ist kein chirurgischer Eingriff. Untersuchung, Beckenbodentherapie, geführte Dehnung und psychosexuelle Begleitung finden in unserer Klinik in Bahçeşehir statt, und die Injektion von Botulinumtoxin kann dort ebenfalls erfolgen, wenn eine örtliche Betäubung ausreicht. Ist eine Sedierung oder eine Vollnarkose nötig, wird die Injektion in unserem Partnerkrankenhaus Acıbadem durchgeführt, einer international anerkannten, JCI-akkreditierten Krankenhausgruppe: Sedierung und Vollnarkose werden immer im Krankenhaus verabreicht, niemals in der Klinik.

Quellen: ESHRE, HFEA, WHO und anerkannte reproduktionsmedizinische Leitlinien. Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Geprüft von Assist. Prof. Dr. Muzaffer Uçarer (Gynäkologie und Geburtshilfe · IVF und Reproduktionsmedizin), UCARER Women’s Health, Istanbul.